O problema do SUS não é falta de dinheiro

Em um sistema burocrático […] aumentos em gastos serão acompanhados por redução na produção. Esses sistemas vão funcionar como ‘buracos negros’ no universo econômico, simultaneamente sugando recursos e reduzindo em termos a ‘produção emitida’.” (Milton Friedman descrevendo a Lei de Gammon)

A defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) é comumente feita como se fosse a única capaz de “oferecer os serviços aos mais pobres” e conter o abuso dos preços cobrado pelo cuidado médico. Vale lembrar que grande parte do preço nos serviços privados é decorrente das regulações impostas pelo próprio governo. Apesar dos inúmeros problemas do SUS, pouco se vê no debate público falas a respeito da necessidade de redesenho do sistema. O mais comum são atores políticos defendendo mais recursos para o setor. Porém, o problema do SUS não é a falta de dinheiro.

Há dois fatores básicos que a maior parte das pessoas aparentemente esquece:

  1. Serviços de saúde e medicamentos são recursos muito escassos;
  2. Recursos são mais caros conforme a sua escassez.

Apesar disso, há muita insistência na falácia de que o SUS é “gratuito”, como se não fosse necessário um orçamento de mais de R$ 100 bilhões anualmente a partir de impostos.

Há um custo de oportunidade em que todo esse dinheiro poderia ser distribuído em diferentes arranjos. Aliás, não basta uma ideia ser boa, ela precisa ser operacionalmente viável. E, em geral, as pessoas entendem que a falta de concorrência, em especial em monopólios, são ruins para os preços e a qualidade do serviço. Esse é, justamente, o caso do SUS, em que poderia se ter um melhor provimento a partir de livre concorrência e trocas voluntárias.

Uma abordagem econômica simplificada sobre sistemas de saúde

O objetivo desse texto é usar uma abordagem parecida com o economista norte-americano Thomas Di Lorenzo e analisar alguns problemas dos sistemas socializados e de pagador único sob uma ótica econômica.

Essa abordagem é simplificada, visto que vários dos problemas de acesso ao sistema de saúde não vem apenas de incentivos errados, mas de dificuldades técnicas, corrupção, imprevisibilidades da ação humana, acidentes naturais e epidemias.

Não obstante, ela consegue fornecer uma perspectiva mais ampla sobre o porquê da atual situação e permite analisar os mecanismos de incentivo presentes no sistema para corrigi-los e tentar diminuir os problemas futuros.

Afinal, cuidado médico, assim como qualquer bem ou serviço, é um recursos escasso. Dessa forma, é impossível garantir acesso universal com a melhor qualidade disponível igualitariamente a todos durante um longo período de tempo. Mas é possível corrigir vários dos problemas que se observa na atual montagem do sistema de saúde do Brasil.

Infelizmente, cedo ou tarde, todo e qualquer sistema apresentará carência de algum recurso, assim que a demanda não for satisfeita pela oferta. No caso dos sistemas socializados, para se resolver o problema, mecanismos de controle de preço serão utilizados pelos gestores, ou corte de gastos serão implementados, resultando em grandes filas e uma falha completa do sistema.

Isso é visto no SUS brasileiro que foi implementado sem a existência de abundância temporária de bens e serviços, mas também em países desenvolvidos como Canadá, Suécia e Reino Unido — regiões em que havia excesso de recursos subutilizado que foi destinado à área de saúde e que permitiram um funcionamento temporário de um sistema socializado. Mas por que isso acontece?

Preço como um mecanismo de sinalização

Voltando aos princípios elementares de economia, a inexorável Lei da Oferta e Demanda nos dá alguma informação sobre a alocação de recursos. O preço de um bem ou serviço é o melhor mecanismo para definir como os recursos estão sendo alocados, indicando se há carência ou excesso daquele elemento no mercado. Além disso, redireciona os esforços produtivos para maximizar os lucros individuais — assim atendendo às necessidades das pessoas no sistema.

Quando o preço é artificialmente definido como zero, ou seja, quando um bem ou serviço é tido como gratuito para o usuário/beneficiário, a quantidade demandada tende a ser a máxima possível. Afinal, a ideia é que ela tenderia a infinito.

Contudo, a oferta de algo absurdamente barato tende a ser pequena, e ela apenas será a máxima quando o preço tender ao infinito. Ou seja, caímos na grande armadilha do sistema universal gratuito de saúde: ele tenta violar a lei de oferta e demanda oferecendo uma quantidade ilimitada de serviços e bens, sem precificá-los de forma correta para usuários e fornecedores. Assim, se ignora as limitações de oferta e a falta de incentivos para aumento da produção.

Exemplo de curva de oferta e demanda para um determinado bem/serviço. O eixo vertical indica o preço e o eixo horizontal a quantidade do bem/serviço. A intersecção das curvas nos fornece o ponto de equilíbrio, em que para um determinado preço a quantidade ofertada será igual àquela demandada. (Adaptado de https://goo.gl/8seYtb)

Oferta e demanda no serviço médico

Vale lembrar que por vezes o preço de um determinado bem não estará na situação de equilíbrio devido a uma série de fatores externos. Porém, no médio-longo prazo o mercado tende a acomodar esses problemas, reajustando a posição das curvas.

Por exemplo, quando há um excesso de oferta, podemos ver médicos reduzindo os preços de suas consultas, fazendo mutirões voluntários de cirurgias, oferecendo serviço comunitário ou mesmo doando medicamentos e equipamentos para hospitais de zonas carentes. Já no caso de carência, ou haverá redução da demanda ou aumento da oferta a médio-prazo, com surgimento de filas ou aumento de preços. Ou seja, ambos tem no mesmo efeito, que é aumentar o custo do bem/serviço para o usuário final (seja em tempo, ou monetário).

Como as premissas do SUS geram o problema na alocação dos recursos

Entretanto, a partir do momento que os usuários do SUS não pagam abertamente pelas suas consultas e tratamentos — eles pagam em impostos que nem sempre são explícitos —, muitos deles pensam que o serviço é realmente gratuito.

Além disso, há aqueles usuários que utilizam do sistema muito mais do que eles colocaram em pagamento, levando a um descolamento das expectativas: como a pessoa recebe muito mais do que paga, sempre desejará o melhor serviço possível.

Nesse sentido, entramos em um dos paradigmas de gastos descritos por Milton Friedman: sempre que alguém gasta dinheiro alheio consigo mesmo, essa pessoa tenta se beneficiar ao máximo sem se importar com os custos. A partir disso, a demanda não é precificada corretamente.

Por outro lado, como os funcionários do sistema de saúde tem suas escalas e seus salários definidos previamente pelo governo — muitas vezes por burocratas que não entendem a realidade dos hospitais ou que não estão no campo o tempo todo para ver o que acontece —, a sua precificação também não é ótima.

Por conseguinte, não é possível confirmar a necessidade de determinados profissionais e recursos por meio da preferência dos consumidores — ou seja, pelo lucro vindo dos preços pagos pelos bens serviços. Ou seja, a quantidade ofertada não vai refletir a real necessidade do mercado.

Não à toa, é comum ver em um hospital falta de algumas especialidades e excesso em outras, com profissionais subocupados. Isto é, uma má alocação de recursos.

Outros problemas do SUS e da regulação central na saúde

Além da situação descolamento dos preços dos serviços e bens oferecidos pelo estado, vemos também casos em que o governo determina as margens de lucro dos fornecedores no mercado privado. Isso se dá normalmente abaixo dos valores de equilíbrio do mercado, o que leva muitas empresas a quebrarem ou mesmo desistir de ofertar seus serviços e bens.

Outra situação comum são as políticas de uso exclusivo de fornecedores nacionais, que levam a falta de medicamentos nos estoques quando há algum problema no processo de produção. Um exemplo já clássico ocorreu na falta de penicilina na rede pública em 2015.

Como resultado dos controles estatais, perde-se o mecanismo de feedback dado pelos preços tanto para os profissionais que ofertam os serviços, quanto para os gestores que efetuam os pagamentos.

Por conseguinte, os incentivos para melhoria de oferta, para inovação e para corte de gastos são praticamente extintos e o que se vê em último caso é o racionamento do cuidado médico. Isso se dá a partir de longas filas e por discriminação de quem tem acesso ao sistema.

Esse cenário fica melhor evidenciado com a falta de médicos generalistas e de profissionais de saúde em localidades remotas do Brasil. Mas isso não é uma exclusividade nacional, tampouco resultado das condições socioeconômicas do país.

É verdade que apenas o fator preço não serve para determinar a escolha da especialidade médica, nem do local de moradia das pessoas. Afinal, dificilmente alguém que sonhou a vida inteira ser oncologista do Sírio-Libanês decidirá ser pediatra em Mamoré apenas porque o governo decidiu aumentar em 20% o salário pago aos pediatras daquela região.

Todavia, a centralização de decisões, dos pagamentos e regulações, assim como a incapacidade de assimilar as informações dos mais diversos agentes de mercado levam a problemas ainda maiores e distorções mais difíceis de de corrigir.

O problema operacional do SUS e suas dificuldades de implementação

Quando juntamente a mecanismos de preços falhos vemos a imposição de restrições a entrada no mercado por novos fornecedores, o resultado esperado é apenas um: caos.

As carências dos diversos setores dificilmente serão supridas por serviços já existentes e tendem a se amplificar conforme a demanda pelo sistema aumente. O pior é que esse é o cenário base em todas as economias desenvolvidas porque há o processo demográfico de envelhecimento da população.

Isso também se dá a partir de uma boa notícia, que é avanço da ciência com o descobrimento de tratamentos para doenças crônicas que antigamente significavam sentença de morte para os pacientes. O interessante é que rotineiramente mesmo novas unidades do SUS não são abertas por causa de burocracia estatal.

Portanto, o SUS se mostra uma ideia que, além de não ser essencialmente boa — nenhum mecanismo baseado em coerção o é –, não é operacionalmente viável.

Mesmo que se melhore toda a gestão do SUS, eliminando qualquer resquício de corrupção, ele continuará sem precificar os bens e serviços corretamente, levando a problemas de alocação de recursos.

Se por um lado, isso gera mais custos do que o necessário; por outro, uma qualidade do serviço aquém do que se poderia ter.

Outros sistemas socializados no mundo

Sistemas socializados no mundo pelos quais o SUS se inspirou funcionam de forma um tanto quanto distinta. Os sistemas na Suécia e no Reino Unido, por exemplo, cobram das pessoas pelo atendimento médico que elas recebem não apenas na forma de impostos, mas com co-pagamentos.

Eles podem ser baratos, como uma libra por uma consulta médica ou algumas coroas por um exame de sangue, mas servem para sinalizar aos pacientes que o tratamento tem custo.

O National Health Service (NHS), do Reino Unido, estabeleceu os pagamentos pouco depois de sua implementação. Originalmente, ele foi projetado para funcionar como o SUS, se financiando única e exclusivamente com tributação.

Entretanto, o excesso de demanda acoplado com a incapacidade da oferta em atendê-la, além dos altíssimos custos para o governo levaram os gestores a incluírem pagamentos para diversos serviços a fim de melhor precificar o sistema. Assim, a área que gerar mais receita é a mais demandada, enquanto se pode diminuir a oferta por cuidados médicos supérfluos — como no caso de uma pessoa ir ao médico simplesmente para tomar analgésico depois de passar o dia no sol.

O mesmo acontece no sistema sueco, em que há cobranças por internações, prescrições de medicamentos e consultas.

Essas medidas de cobrança dos cuidados médicos não tiveram resultados perfeitos, nem tornaram o sistema mais parecido com um livre mercado. Todavia, conseguiram desafogar temporariamente as redes hospitalares de ambos os países.

Com o passar do tempo e a falta de reajustes das cobranças — algo politicamente impopular —, os problemas voltaram a aparecer e a sobreutilização dos sistemas é a norma.

Não à toa, há diversas campanhas publicitárias para ensinar os pacientes como “utilizar” o sistema.

Campanha do sistema britânico de saúde.

Qualquer semelhança com o SUS não é mera coincidência.

Livre mercado na saúde

Num sistema de livre mercado, quando um serviço tem um preço alto, mais pessoas decidem competir por aquela demanda, visto que esse nicho se mostra lucrativo.

Esse aporte novo de fornecedores aumenta a competição. Como a oferta está maior, a médio prazo os valores pagos caem. O interessante é que a nova oferta de serviços não necessariamente se dá por profissionais da área específica, nem com os mecanismos já presentes no mercado, tendo a tecnologia em grande parte se desenvolvido para suprir essas necessidades.

Um exemplo é no caso da telemedicina e dos sensores de medição de atividades que servem para suprimir parcialmente a necessidade de visitas constantes a provedores de saúde e tornar o acesso para aqueles que moram longe dos grandes centros mais factível.

Infelizmente não há mecanismo mágico de incentivo capaz de corrigir distorções de oferta a curto prazo sem danificar o sistema a médio prazo. Além disso, há algumas limitações naturais que dificilmente serão contornadas por quaisquer sistema, principalmente no caso de oferta de serviços especializados, como oncologia e cirurgia plástica para comunidades em localidades remotas.

No entanto, o sistema de incentivos dado pelo mercado em trocas voluntárias consegue resolver os problemas de alocação vistos no presente cenário e evitar que vários (se não todos) se repitam no futuro.

O problema do SUS não é falta de dinheiro

Os problemas do sistema de saúde surgem quando desrespeitamos a lei de oferta e demanda, independente da disponibilidade de recursos alocados para ele.

Eles envolvem diversos aspectos relacionados a conhecimento médico difuso e situações que não podem ser inicialmente previstas ou observadas, como na alegoria da janela quebrada descrita por Frédéric Bastiat.

Modelos socializados ainda reduzem a liberdade dos profissionais de saúde devido a imposição de padrões rígidos de controle dos custos que não necessariamente estão relacionados aos melhores resultados para os pacientes, mas sim a contenção de gastos pelo governo.

Além disso, esse tipo de modelo tende a reduzir as liberdades individuais dos cidadãos, visto que em última instância o governo tentará controlar as escolhas individuais a fim de reduzir custos e o uso dos serviços de saúde.

A ideia de simplesmente aumentar a cobertura tendo mais pessoas com suposto acesso a tratamentos médicos parece nobre e válida. Entretanto, para que isso aconteça de forma sustentável, a única possibilidade é por meio de aumento da oferta dos serviços que ocorre com inovação e competição de vários provedores do serviço.

O SUS, caso receba mais verbas, continuará sem conseguir alocar direito os profissionais de saúde e os bens que entrarem no sistema, além de correr o risco de não aumentar atendimento algum, visto que apenas está transferindo recursos da rede privada para a pública — algo que efetivamente não altera o acesso das pessoas ao sistema.

Por fim, por mais que ele consiga resolver todos os problemas de gestão atualmente vistos, ainda estará presente o problema de planejamento centralizado que leva a impossibilidade do cálculo econômico como descrito inicialmente pelos economistas Ludwig von Mises e Friedrich Hayek.

Considerações finais

Para reduzir os custos dos cuidados de saúde e torná-los mais acessíveis a todas as pessoas, devemos focar em vários alvos. Porém, nenhum deles passa pela concentração da provisão de saúde e do pagamento em um sistema estatal centralizado como o SUS.

Em primeiro lugar, é essencial que as pessoas sejam responsabilizadas pelos resultados das suas ações que concernem a sua saúde ao invés de transferir os custos para outrem. É o caso de quem tem, por exemplo, uma vida sexual desprotegida, não pratica atividades físicas e consome álcool e tabaco em excesso.

Além disso, precisamos promover a educação voltada para a saúde, aumentar a competição em provedores de bens e serviços médicos e eliminar as diversas regulamentações inúteis existentes.

Com isso, podemos efetivamente reduzir os custos do cuidado médico como um todo e ter um modelo de saúde que é realmente robusto e acessível para todas as pessoas, independentemente da sua renda.

Vale lembrar que países mais livres economicamente tem sistemas de saúde melhores. Contudo, a implementação disso leva tempo, e o que se vê no debate público atual é a insistência em um sistema caro como o SUS. E, principalmente, apesar da narrativa, aumenta os prejuízos que as doenças trazem para as pessoas, em especial para os mais pobres.

Davi Lyra Leite é doutor em Engenharia Biomédica pela Universidade do Sul da Califórnia, pesquisador do Instituto Mercado Popular e especialista em políticas públicas de saúde.

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Davi Lyra é doutor em Engenharia Biomédica pela Universidade do Sul da Califórnia, pesquisador do Instituto Mercado Popular e especialista em políticas públicas de saúde.

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